La fraude sociale est un phénomène difficile à cerner tant dans l’hexagone qu’à la Réunion. La Caisse Générale d’Assurance Maladie s’attend à des chiffres plus importants cette année par rapport à 2010. L’an passé, les pertes ont été de l’ordre de plus de 1 million d’euros dans la branche santé. Deux constats : les fraudes sont diverses et concernent aussi bien les patients que les professionnels de santé. Le Directeur du Pôle Santé de la CGSS estime que le système n’est pas assez dissuasif.
En 2010 à la Réunion, on estimait le coût de la fraude à la Sécurité Sociale à 1,5 million d’euros. L’augmentation pourrait être de l’ordre de 25% pour cette année 2011. Ces pertes sèches qu’enregistre la Sécurité Sociale sont principalement dues à des pratiques illégales des professionnels de santé.
Comme le confirme Xavier Bello, Directeur Santé à la Caisse Générale de Sécurité Sociale, la fraude concerne essentiellement des "erreurs" de facturation, des surfacturations de dispositifs et d’actes médicaux. Il peut arriver aussi que des professionnels de santé déclarent des activités incompatibles avec un exercice normal de leur profession (nombre de patients pris en charge, quantité de médicaments prescrits, etc).
Récemment, une enquête judiciaire a permis de mettre en lumière les agissements frauduleux d’une pharmacienne installée au Tampon. Cette-dernière aurait facturé de fausses prestations à la Sécurité Sociale et ce, pendant plusieurs mois. Le préjudice s’élèverait à plusieurs centaines de milliers d’euros. Cette affaire n’est pas la seule relevée sur le département. Les fraudes constatées témoignent des failles du système.
La CGSS doit non seulement chasser les fraudes mais aussi les abus, plus difficiles à détecter. Les arrêts de travail sont dans ce contexte particulièrement contrôlés. Les convocations au service médical permettent de vérifier le bien fondé de ces arrêts et de sanctionner le cas échéant les assurés en tort et/ ou les médecins complaisants.
Pour lutter plus efficacement contre ces fraudes et abus qui frappent la Sécurité Sociale, le Gouvernement entend renforcer les mesures de contrôles et les procédures de sanctions à l’encontre des professionnels et des particuliers.
