L’Agence régionale de Santé s’est penchée sur les circonstances qui ont mené à la mort d’un patient à l’EPSMR (Établissement public de santé mentale de La Réunion).
Un patient de l’Établissement public de santé mentale de La Réunion a été retrouvé mort le 31 décembre 2017 dans l’enceinte de l’établissement.
L’Agence régionale de Santé (ARS) a décidé de diligenter une inspection afin de déterminer les circonstances exactes de l’incident dramatique et identifier de possibles dysfonctionnements.
L’EPSMR reconnaît des défaillances mais aucune faute lourde n’est caractérisée par le rapport.
Il y a 6 injonctions pour éviter qu’un tel événement se reproduise. Parmi lesquelles la fermeture des zones techniques, une meilleure régulation des entrées et des sorties, plus de caméras de surveillance et des modalités de procédures de recherches à revoir.
Macabre découverte
Un patient de l’Établissement public de santé mentale de La Réunion a été retrouvé mort à l’arrière du parking de l’hôpital. Le corps était en état de décomposition.
Ce patient de l’EPSMR avait quitté l’hôpital le 26 décembre 2017. Après cinq jours de recherches infructueuses, le patient a été retrouvé décédé. L’autopsie réalisée n’a révélé aucune trace suspecte.
Le rapport d’inspection contient 7 recommandations et 6 injonctions. En synthèse, il ne caractérise aucune faute lourde susceptible d’avoir causé le décès à elle seule. Il liste en revanche une conjonction exceptionnelle d’insuffisances qui n’a pas permis d’éviter ce drame.
Examen médical systématique
Dans ce type de situation, les patients étaient jusque-là reçus en première intention par un infirmier qui pouvait faire appel a médecin d’astreinte en dehors des heures de présence médicale sur site. Dorénavant, ces retours anticipés donneront lieu systématiquement à un entretien médical afin d’adapter au mieux la situation à l’état du patient. Une note a déjà été rédigée à cet effet.
Surveillance particulière
L’hospitalisation de ce patient sous contrainte en secteur libre était totalement adaptée à son état de santé. En revanche, les consignes de surveillance particulière n’ont pas été transmises. Une note d’information, envoyée dès le 8 février, rappelle les exigences en terme de traçabilité et l’équipe a été directement rencontrée par la direction.
Surveillance d’un patient sous contrainte dans un secteur libre
la politique de respect et de promotion de libre circulation est un axe fort de la politique de soins de l’établissement depuis plusieurs mois. De nombreuses formations (gestions de la violence…) des dispositifs (observation dynamique…) ont été mis en place. Dans un site plus sécurisé, avec des procédures claires qui sont avant liées à la prescription médicale, l’EPMSR continuera à promouvoir cette politique même si elle nécessite effectivement de la part de chaque personnel un investissement encore plus important de surveillance, de vigilance et d’accompagnement des patients.
Procédure de recherches
Les procédures de recherche habituelles ont été respectées (contact famille, alerte gendarmerie…). Mais ce cas précis, extrêmement rare, met en lumière la nécessité de renforcer les modalités de recherche sur site et justifie le renforcement de la régulation des entrées et des sorties évoquée juste ci-dessous.
Régulation des entrées et des sorties
L’absence de gestion systématique des entrées et des sorties n’a pas permis de localiser plus rapidement le patient. Suite à cette prescription, le contrôle des entrées et sorties sera systématisé. Des travaux et une nouvelle organisation (registre) seront mis en place dans les trois mois à venir.
Absence de séparation entre le parc de promenade et la zone technique
L’EPSMR a toujours privilégié la libre circulation des patients dans le parc. Cet événement et les travaux à venir dans la zone technique (construction du Centre Hospitalier Ouest Réunion) mettent en évidence la nécessité de fermer l’accès de cette zone aux patients. Le dispositif sera installé sous trois mois.
Caméras de surveillance
Deux caméras sont actuellement en service sur deux points d’entrée et de sortie du site. Ce dispositif de surveillance sera renforcé sous deux mois avec notamment une capacité de visionnage instantané.
Espaces verts
L’entreprise chargée de la taille des haies passe chaque trimestre. Son intervention était programmée en janvier.
